| Главная » Статьи » Обо всём |
Министерства КБРСтруктура органов исполнительной власти в КБР подразумевает три направления деятельности: Правительство Кабардино – Балкарской республики. 14 министерств и иные исполнительные органы государственной власти. Каждое министерство Кабардино-Балкарии является исполнительным органом государственной власти в той или иной сфере. Так, все министерства КБР осуществляют деятельность в правовом поле в соответствии с положением о данном министерстве. Приведем краткое описание сущности деятельности министерства здравоохранения КБР, министерства культуры КБР, министерства образования и науки КБР, министерство экономического развития и торговли КБР, Министерство сельского хозяйства Кабардино-Балкарской Республики. Министерство здравоохранения КБР осуществляет контроль за соответствием качества оказываемой в республике медицинской помощи, установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения, разрабатывает и внедряет программы качественного кадрового обеспечения, оказывает необходимую консультационную и правовую помощь жителям республики и т.д. Руководство министерства здравоохранения КБР: министр здравоохранения Амшокова Фатимат Каральбиевна, заместители министра здравоохранения КБР - Ортанов Аслан Хасанович, Гаева Алёна Азретовна, Яковлев Павел Викторович. Основные направления деятельности министерства культуры КБР это реализация государственной политики в сфере искусства, культуры, кинематографии, сми, полиграфической и издательской деятельности. Руководство министерства культуры КБР: министр Фиров Руслан Борисович, заместители министра - Карчаева Аминат Хадисовна, Хасанов Ислам Маратович, Ремхен Елена Владимировна. Министерство образования и науки КБР обеспечивает соблюдение федерального закона в области образования и науки, создает необходимые условия для оптимального функционирования и развития республиканской системы образования и науки и т.д. Руководство министерства образования и науки КБР: министр Шхагапсоев Сафарби Хасанбиевич, заместители министра - Наразина Валентина Викторовна, Муртазов Борис Суфьянович. Контроль за деятельностью государственных заказчиков КБР по размещению государственного заказа, поддержка малого предпринимательства, инвестиционная политика, регулирование потребительского рынка – это лишь основная часть деятельности министерства экономического развития и торговли КБР. Руководство министерства экономического развития и торговли КБР: министр Мусуков Алий Тахирович, заместители министра Белецкая Ольга Викторовна, Керефов Мурат Анатольевич, Коков Хасанби Нахович. Более подробную информацию о деятельности каждого министерства КБР, проводимых государственных программах можно почерпнуть на официальных сайтах ведомств. Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ Центр Министерства Здравоохранения И Курортов КбрГосударственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ Центр Министерства Здравоохранения И Курортов Кбр на картеРасписание работы врачейСписок предоставляемых услугСписок предоставляемых услуг может быть неточным. За подробными данными обратитесь на официальный сайт или к представителю организации Учреждение здравоохранения оказывает лечебную, диагностическую, консультативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, на дому и в иных условиях, осуществляемую в соответствии с программами обязательного и добровольного медицинского страхования по следующим видам услуг:
Виды оказываемой медицинской помощи
Влияние диуретической терапии на аритмии сердца и электрокардиологические показатели у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью Гаева, Алёна АзретовнаДиссертация, - 480 руб. доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья Автореферат - 240 руб. доставка 10 минут. круглосуточно, без выходных и праздников Введение к работе Актуальность темы исследования Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы (Фомин И.В. 2010). При этом ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из основных причин развития ХСН (Беленков Ю.Н. с соавт. 2006). Несмотря на применение современных лекарственных препаратов, направленных на продление жизни больных ХСН, около 60% мужчин и 45% женщин умирают в течение 5 лет после появления первых клинических симптомов ХСН. Проблема лечения больных ИБС, осложненной ХСН, превратилась из медицинской в медико-социальную. Основным клиническим проявлением сердечной недостаточности является задержка воды в организме или отечный синдром. Диуретики, в частности петлевые, занимают важное место в лечении больных с ХСН. Однако, лечение петлевыми диуретиками, в частности фуросемидом, ассоциировано с нарушениями баланса электролитов, влиянием на нейрогормональные системы (повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — РААС), что находит свое отражение в изменении показателей вегетативной регуляции (Мазур Н.А. 1999). Клиническими проявлениями данных нарушений может стать усиление электрической нестабильности миокарда, проявляющееся аритмиями и внезапной сердечной смертью (Мухарлямов Н.М. Мареев В.Ю. 1985 Беленков Ю.Н. с соавт. 2006 Bratter D.C. 1998). В связи с этим в последнее время большое внимание уделяется внедрению в клиническую практику эффективных диуретических препаратов с минимальными негативными воздействиями на нейрогормональные механизмы и электролитный обмен. К данным препаратам относится недавно появившийся в российской клинической практике торасемид. В исследовании TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных ХСН (Brater D. 2001 Cosin J. Diez J. 2002). В тоже время на сегодняшний день отсутствует сравнительная оценка действия фурасемида и торасемида на показатели вариабельности ритма сердца (ВРС), сигнал усредненной ЭКГ (СУ ЭКГ) предсердий и желудочков. Недостаточно изучено влияние указанных препаратов, особенно торасемида, на частоту и структуру аритмий сердца, а также степень взаимосвязи электрокардиологических параметров от количества различных аритмий сердца. Всё это и послужило предпосылкой к данному исследованию. Цель исследования: оценка влияния терапии фуросемидом и торасемидом на ряд электрокардиологических показателей, характеризующих состояние электрической стабильности сердца, а также их взаимосвязей с частотой и количеством различных аритмий у больных ИБС и ХСН. Задачи исследования: Изучить количественный и качественный состав нарушений ритма сердца у больных ИБС и ХСН и влияние на них антидиуретической терапии фурасемидом и торасемидом. Изучить динамику временных и частотных показателей ВРС под влиянием терапии фуросемидом и торасемидом Оценить действие терапии фуросемидом и торасемидом на показатели сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса Проанализировать изменение параметров сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса под влиянием терапии фуросемидом и торасемидом Определить степень взаимосвязей между изменениями данных электрокардиологических показателей и количеством наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца. Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале с применением современных электрокардиологических методов исследования проведена сравнительная оценка влияния торасемида и фуросемида на частоту и структуру нажделудочковых и желудочковых нарушений ритма, показатели сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового и предсердного комплексов, вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью. Показано, что у больных ИБС осложненной ХСН с проявлениями декомпенсации кровообращения исходно снижены временные и спектральные показатели ВСР со смещением вегетативного баланса в сторону преобладания симпатической нервной системы. При этом выявлено, что диуретическая терапия фуросемидом приводит к дальнейшему изменению временных и спектральных показателей ВСР у больных ХСН с еще большим смещением вегетативного баланса в сторону преобладания кардиальных симпатических эффектов препарата. Продемонстрировано, что терапия торасемидом, напротив, приводит к улучшению параметров вариабельности ритма сердца, не сопровождается достоверным ухудшением показателей сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов. Впервые показано, что вышеуказанные изменения вегетативной регуляции у пациентов, получавших фуросемид, сопровождались возрастанием эктопической активности предсердий и желудочков в виде ухудшения, а у пациентов, принимавших торасемид — ее снижением. Практическая значимость. Полученные данные существенно расширяют представление о влиянии диуретической терапии фуросемидом и торасемидом на временные и частотные показатели вариабельности ритма сердца, параметры сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов у больных ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью. Проведенный корреляционный анализ взаимосвязи указанных параметров с частотой наджелудочковых и желудочковых аритмий позволяет рекомендовать для проведения диуретической терапии у данных больных петлевой диуретик торасемид. Положения, выносимые на защиту: Диуретическая терапия фуросемидом приводит к изменению временных и спектральных показателей ВСР у больных ХСН со смещением вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний на сердце. Диуретическая терапия торасемидом приводит к улучшению временных и спектральных показателей ВСР. Терапия торасемидом оказывает менее выраженное отрицательное влияние на показатели сигнал-усредненной ЭКГ предсердного комплекса и сопровождается снижением частоты наджелудочковых аритмий. Диуретическая терапия фуросемидом приводит к нарушению процессов деполяризации желудочков и увеличению количества желудочковых аритмий. Терапия торасемидом оказывает менее выраженное негативное влияние на показатели сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса и не сопровождается увеличением частоты желудочковых аритмий. Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, кардиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Нальчика и ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР. Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Международной канференции «Инновации в современной медицине» (Нальчик, 2010). По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 – в рекомендованных ВАК журналах. Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику клинических отделений, консультативной поликлиники и отделения функциональной диагностики ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР, кардиологического отделения Городской клинической больницы №1 г. Нальчика, применяются в учебном процессе на кафедрах госпитальной и факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета им Х.М. Бербекова. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 64 отечественных и 150 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 10 рисунками и 3 клиническими примерами. Похожие темыТекстнаучной работы на тему Влияние фуросемида и торасемида на вариабельность сердечного ритма и желудочковые аритмии у больных с хронической сердечной недостаточностью, осложнившей течение ишемической болезни сердца: сравнительное нерандомизированное исследование . Научная статья по специальности МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ВЛИЯНИЕ ФУРОСЕМИДА И ТОРАСЕМИДА НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ОСЛОЖНИВШЕЙ ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: СРАВНИТЕЛЬНОЕ НЕРАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Х.Х. Шугушев, А.А. Гаева Влияние фуросемида и торасемида на вариабельность сердечного ритма и желудочковые аритмии у больных с хронической сердечной недостаточностью, осложнившей течение ишемической болезни сердца: сравнительное нерандомизированное исследование Х.Х. Шугушев*, А. А. Гаева Кафедра госпитальной терапии, медицинский факультет Кабардино-Балкарского Государственного Университета. 360000, Нальчик, ул. Головко, д. 7 (ГКБ №1) Цель. Изучить влияние диуретической терапии фуросемидом и торасемидом на показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) и частоту нарушений ритма у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), осложнившей течение ишемической болезни сердца (ИБС). Материал и методы. Обследованы 107 больных ХСН III-IV функционального класса (NYHA), осложнившей течение ИБС. В качестве диуретической терапии одна группа больных получала фуросемид 20-60 мг/сут (n=52), вторая группа - торасемид 5-20 мг/сут (n=55). Оценку характера нарушений ритма сердца и анализ стандартных показателей ВСР проводили с помощью 10-минутных записей ЭКГ исходно и на 10-й день терапии. Результаты. Выявлено снижение временных и спектральных показателей ВСР и увеличение суточного количества желудочковых экстрасистол на фоне приема фуросемида. На фоне терапии торасемидом отмечено значительное улучшение показателей ВСР, снижение частоты желудочковых аритмий. Заключение. Терапия торасемидом улучшает вегетативную регуляцию ритма сердца у больных ХСН, осложнившей течение ИБС, в связи с чем наблюдается снижение частоты желудочковых нарушений ритма сердца у этих больных. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, фуросемид, торасемид, вариабельность сердечного ритма. РФК 2010 6(4):513-517 Effect of furosemide and torasemide on heart rate variability and ventricular rhythm disorders in patients with chronic heart failure complicating ischemic heart disease: comparative nonrandomized study H.H.Shugushev*, A.A. Gaeva Chair of Hospital Therapy, Medical Faculty of Kabardino-Balkaria State University. Golovko ul. 7 (Municipal Hospital №1), Nalchik, 360000 Russia Aim. To study effect of diuretic therapy with furosemide and torasemide on heart rate variability (HRV) and frequency of ventriclar rhythm disorders in patients with chronic heart failure (CHF) complicating ischemic heart disease (IHD). Material and methods. Patients (n=107) with CHF III-IV functional class (NYHA) complicating IHD were examined. The first group of patients received furosemide, 20-60 mg QD (n=52), the second group received torasemide, 5-20 mg QD (n=55). Analysis of heart rhythm disorders and the basic HRV indicators was performed by ECG 10-minute recordings initially and after 10 days of therapy Results. Decrease in time and spectral HRV parameters and increase in daily number of ventricular extrasystoles was found in furosemide treated patients. Improvement of HRV parameters and reduction of daily number of ventricular rhythm disorders was found torasemide treated patients. Conclusion. Torasemide therapy improves an autonomic regulation of heart rhythm and leads to the reduction of ventricular heart rhythm disorders in patients with CHF complicating IHD. Key words: chronic heart failure, furosemide, torasemide, heart rate variability Rational Pharmacother. Card. 2010 6(4):513-517 *Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): muna1947@mail.ru Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы [1]. Известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной развития ХСН. Несмотря на применение современных лекарственных препаратов, направленных на продление жизни больных ХСН, около 60% мужчин и 45% женщин умирают в течение 5 лет после появле- Сведения об авторах: Шугушев ХасанХаталович, д.м.н, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии, медицинский факультет КБГУ Гаева Алена Азретовна, аспирант той же кафедры ния первых клинических симптомов ХСН. Проблема лечения больных ИБС, осложненной ХСН, превратилась из медицинской в медико-социальную [1]. Одним из основных клинических проявлений сердечной недостаточности является задержка воды в организме, или отечный синдром. Диуретики, в частности петлевые, занимают важное место в лечении больных ХСН. Однако лечение петлевыми диуретиками, в частности фуросемидом, ассоциировано с нарушениями баланса электролитов (гипокалиемия, гипомагниемия), глюкозы (гипергликемия), влиянием на нейрогормональные системы (повышение активности ренинангиотензиналь-достероновой системы - РААС), что находит свое отражение в изменении показателей вегетативной ре- гуляции. Клиническими проявлениями данных нарушений могут стать аритмии и внезапная сердечная смерть [1 -3]. В связи с этим большое внимание уделяется внедрению в клиническую практику эффективных диуретических препаратов с минимальными негативными воздействиями на нейрогормональные механизмы и электролитный обмен. К данным препаратам относится недавно появившийся в российской клинической практике торасемид. В исследовании TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных ХСН, однако его влияние на вегетативную регуляцию и нарушения ритма сердца изучено недостаточно [4,5]. Цель настоящего исследования заключается в изучении влияния диуретической терапии фуросемидом и торасемидом на временные и частотные показатели вариабельности ритма сердца (ВСР), а также частоту нарушений ритма сердца у больных ХСН, осложнившей течение ИБС. Материал и методы исследования В открытое нерандомизированное исследование были включены 107 пациентов с ХСН 3-4 ФК (NYHA), осложнившей течение ИБС. Среди пациентов было 69 мужчин (средний возраст 59±2,8 года) и 38 женщин (средний возраст 65±4,3 года). Все пациенты находились на лечении в ГУЗ «Кардиологический центр» Кабардино-Балкарской Республики. В исследование не включались больные с острым коронарным синдромом, эндокринными, инфекционными и нервно-психическими заболеваниями. Для сравнения исходных показателей вариабельности использовалась контрольная группа, которую составили 30 практически здоровых людей, сопоставимых с группой больных по возрастному и половому признакам. Всем больным проводилось стандартное клиническое обследование, включающее оценку жалоб, данных объективного состояния, лабораторные и инструментальные исследования (электрокардиография, эхокардиография, тест 6-минутной ходьбы, 24-часовое мониторирование ЭКГ) исходно и через 10 дней после начала диуретической терапии. Для оценки состояния вегетативной регуляции применялось исследование вариабельности ритма сердца (ВСР) по 10-минутной записи ЭКГ, регистрировавшейся в состоянии покоя в горизонтальном положении. Анализировались SDNN - стандартное отклонение всех RR интервалов RMSSD - квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов PNN50% - процент последовательных интервалов RR с разницей более 50 мс VLF - спектральная мощность очень низких частот LF - спектральная мощность низких частот HF - спектральная мощность высоких частот LF/HF - от- ношение низкочастотной к высокочастотной составляющей [6]. Исследование показателей ВСР проводилось с использованием компьютерного электрокардиографа KARDi (МКС, Россия). Больные ХСН были разделены на две группы: 52 пациента первой группы в качестве петлевого диуретика получали фуросемид в суточной дозе 20-60 мг (Биосинтез, Россия), 55 пациентов второй группы - торасемид в суточной дозе 5-20 мг (Диувер Р1га, Хорватия). Увеличение дозы диуретика проводили ежедневно (фуросемид - на 20 мг, торасемид - на 5 мг) до достижения адекватного диуреза. Все больные получали терапию ингибиторами АПФ и бета-блокаторами. В группе фуросемида 27 (51,9%) больных получали бисопролол от 2,5 до 5 мг в сутки, 20 (38,5%) больных - карведилол от 1 2,5 мг до 25 мг в сутки, 5 (9,6%) больных - небиволол в дозе от 2,5 мг до 5 мг/сут. В группе торасемида аналогичные бета-блокаторы получали 28 (50,9%), 19 (34,5%) и 8 (14,5%) больных, соответственно. Из ингибиторов АПФ в группе приема фуросемида 15 (28,8%) больных получали квинаприл от 10 до 20 мг в сутки, 18 (34,6%) больных - зофеноприл от 15 мг до 30 мг в сутки, 19 (36,5%) больных - периндоприл в дозе от 2,5 мг до 10 мг/сут. В группе приема торасемида аналогичные ингибиторы АПФ получали 20 (36,4%), 1 5 (27,3%) и 20 (36,4%) больных, соответственно. Таким образом, обследуемые группы больных не отличались по фоновой терапии. Больные не получали антиаритмические препараты 1 и 3 классов. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Пациенты, участвующие в исследовании, были ознакомлены с целью и дизайном исследования и подписали информированное согласие на участие в исследовании. Для оценки значений параметров использовали средние значения и их стандартные ошибки (М±т). После проверки на нормальность распределения достоверность различий средних значений между группами оценивалась с помощью непарного критерия Стьюдента, достоверность динамики средних значений в группах - с помощью парного критерия Стьюдента. Достоверность различий в частоте выявления клинических признаков оценивали с помощью критерия X2 Пирсона. Результаты исследования Исходная клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1. Динамика временных и частотных показателей ВСР приведена в таблицах 2 и 3. Исходные значения показателей ВСР больных ИБС, осложненной ХСН, существенно отличались от аналогичных показателей в Таблица 1. Характеристика обследованных групп Показатель Контрольная группа Г руппа фуросемида Пациенты Группа торасемида Количество пациентов, п 30 52 55 Возраст, лет 58,1+4,0 61,1 ±3,4 62,4+3,9 Пол (мужчин/женщин) 18/12 34/18 (65,4%/34,6%) 35/20 (63,6%/36,4%) Стенокардия напряжения III ф.к. п (%) - 12 (23,1%) 14 (25,5%) Стенокардия напряжения IV ф.к. п (%) - 12 (23,1%) 11 (25,5%) ПИКС, п (%) - 28 (53,8%) 30 (54,5%) АГ, п (%) - 32 (61,5%) 34 (61,8%) ХСН 2А, п (%) - 29 (55,8%) 31 (56,4%) ХСН 2Б, п (%) - 23 (44,2%) 24 (43,6%) III NYHA, п (%) - 41 (78,8%) 43 (78,2%) IV NYHA, п (%) - 11 (21,2%) 12 (21,8%) Конечно-диастолический размер ЛЖ, мм 51,5+8,2 62,7+9,6 67,3+10,4 Фракция выброса ЛЖ, % 64,2+14,7 50,2+18,4 51,6+20 ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, АГ -Нью-йоркская ассоциация сердца артериальная гипертония, ХСН хроническая сердечная недостаточность, ЛЖ - левый желудочек. NYHA - Таблица 2. Временные показатели ВРС у больных ХСН на фоне терапии фуросемидом и торасемидом Показатель Контрольная группа Фуросемид п=52 Торасемид п=55 Исходно После лечения Исходно После лечения КК средний, мс 875,6+34,2 838,9+78,6 871,1+88,4 786,2+93 793,6+43,4 КК минимальный, мс 669,7+29,2 705,2+56,9 701,3+58,3 745,2+73,7 756,3+89,6 КК максимальный, мс 976,6+24,9 846,9+93 891,1+102,8 925,6+63,9 943,1+82 SDNN,мс 84,6+1 2,3 37,3+2,7а 27,9+1,6аЬ 23,0+3,7а 37,8+1,6аЬ RMSSD, мс 44,5+2,6 28,1 + 1,1а 21,2+0,9аЬ 18,3+1,9а 32,5+3,8аЬ PNN50%, % 19,1+2,1 8,9+3,6 3,8 + 0,4аЬ 3,3+0,4а 10,9+1,4аЬ SDNN - отклонение интервалов КК, КМББР - среднеквадратичное отклонение, PNN50% - процент последовательных интервалов КК с разницей более 50 мс а - р 0,05 в сравнении с контрольной группой, Ь-р 0,05 по отношению к соответствующему исходному показателю контрольной группе. Пациенты с ХСН имели достоверно более низкие значения стандартного отклонения интервалов RR (SDNN), квадратного корня из длительности интервалов RR (RMSSD), мощности в диапазонах низких и высоких частот, что является неблагоприятным признаком и отражает снижение активности парасимпатического звена и централизации вегетативной регуляции сердечной деятельности. На фоне проведенной 10-дневной диуретической терапии отмечена сходная положительная динамика клинических показателей в обеих группах. Уменьшение одышки отмечено у 48 (92%) больных в группе фу-росемида и у 50 (91%) больных в группе торасемида уменьшение отеков нижних конечностей - у 25 (48%) и 26 (47%) больных застойных явлений в малом круге кровообращения - у 34 (65%) и 35 (64%) больных уменьшение размеров печени - у 18 (35%) и у 20 (36%) больных, соответственно. При повторном проведении теста 6-минутной ходьбы у 13 (25%) пациентов группы фуросемида и у 11 (20%) пациентов груп- пы торасемида отмечено увеличение функционального резерва, что сопровождалось снижением функционального класса ХСН. У 5 пациентов (9,6%), получавших фуросемид, функциональный класс по NYHA снизился с IV до III, у 8 (1 5,4%) - с III до II. Среди пациентов, получавших торасемид, аналогичное снижение функционального класса отмечено у 6 (11,5%) и 5 (9%) пациентов, соответственно. Однако при анализе динамики показателей ВСР выявлены существенные ее отличия в группах. Так, на фоне лечения фуросемидом достоверно уменьшились значения временных показателей, характеризующих общую вариабельность и активность парасимпатического звена регуляции: SDNN снизился с 37,3+2,7 мс до 27,9+1,6 мс, RMMSD - с 28,1 ±1,1 мс до 21,2±0,9 мс, процентное соотношение соседних пар RR интервалов, различающихся более чем на 50 мс ^NN50%), снизилось с 8,9±3,6 % до 3,8±0,4%. Значение высокочастотного спектрального показателя HF достоверно снизилось с 294,3+45,8 до 1 90,4+13,6 мс2. При Таблица 3. Спектральные показатели ВРС у больных ХСН на фоне терапии фуросемидом и торасемидом Показатель Контрольная группа Фуросемид п=52 Торасемид п=55 Исходно После лечения Исходно После лечения VLF, мс2 1404,4+276,1 1349,4+132,8 922,3+145,9 628,2+143,7 1425,6+321,8 LF, мс2 1 207,9+77,7 457,5+57,1а 358,7+23,6а 456,7+76,9а 836,7+134,1 ь Н^ мс2 1063,5+68,1 294,3+45,8а 190,4+13,6аЬ 220,5+34,8а 488,2+96,7Ь 0, + 1,6+0,1 а 2,5+0,2аЬ 2,0+0,3а 1,86,0+0,1 а - р 0,05 в сравнении с контрольной группой, Ь - р 0,05 по отношению к соответствующему исходному показателю VLF - спектральная мощность очень низких частот LF - спектральная мощность низких частот - спектральная мощность высоких частот LF/HF - отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей Таблица 4. Количество нарушений ритма у всех больных ХСН на фоне терапии фуросемидом и торасемидом (эпизоды в сутки) Показатель Контрольная группа Фуросемид п=52 Торасемид п=55 Исходно После лечения Исходно После лечения Одиночная ЖЭ, п в сутки 24,5+1,1 717,9+52,5а 2144,9+21 5,6аЬ 1763,6+238,6а 638,1+22,5аЬ Одиночная политопная ЖЭ, п в сутки 12,1+01 58,7+10,6а 453,5+23,5аЬ 624,5+1 2,4а 186,3+7,2аЬ Парная ЖЭ, п в сутки 1, 1 +0,2 45,2+5,1а 98,8+15,4аЬ 114,1+23а 36,0+5,3аЬ Групповая ЖЭ, п в сутки 0,4+0,2 1,0+0,0а 1,0+0,1 0,2+0,0а Желудочковая тахикардия, п в сутки 0,1+0,0а а - р 0,05 в сравнении с контрольной группой, ь - р 0,05 по отношению к соответствующему исходному показателю ЖЭ - желудочковая экстрасистолия этом соотношение LF/HF, характеризующее вегетативный баланс, увеличилось от 1,6+0,1 до 2,5+0,2. В группе торасемида, напротив, выявлено достоверное увеличение значений временных показателей: SDNN с 23,0+3,7 до 37,8+1,6 мс, RMMSD - с 18,3+1,9 до 32,5+3,8 мс, PNN50% - с 3,3+0,4 до 10,9+1,4%. Достоверно увеличились также значения мощности спектральных показателей в диапазоне низких частот LF (в 1,8 раз) и в большей степени высоких частот HF (в 2,2 раза). При проведении 24-часового мониторирования ЭКГ у больных ХСН выявлены различные желудочковые нарушения ритма (таблица 4). Исходная частота нарушений ритма сердца у больных ХСН отличалась от контрольной группы. У пациентов с ХСН отмечена более высокая частота обнаружения желудочковой экстрасистолии, в том числе высоких градаций. При повторном обследовании в группе пациентов, получавших фуросемид, количество одиночных наджелудочковых и желудочковых экстрасистол достоверно увеличилось, отмечен рост желудочковых аритмий высоких градаций. Так, среднее количество политопных желудочковых экстрасистол возросло от 58,7+10,6/сут до 453,5 + 23,5/сут, парных - от 45,2+5,1 /сут до 98,8+15,4/сут. В группе больных, принимавших торасемид, напротив, выявлено снижение среднего числа наджелудочковых нарушений ритма и желудочковой эктопии, в том числе и высоких градаций. Так, среднее количество монотопных желудочковых экстрасистол снизилось от 1763,6+238,56/сут, до 638,1+22,5/сут, политопных - от 624,5+12,4/сут до186,3+7,2/сут, парных - от 114,1+23,0/сут до 36,0+5,3/сут. Обсуждение результатов Торасемид в отличие от других диуретиков обладает дополнительным положительным эффектом в виде одновременной блокады РААС [7,8]. Значительная положительная динамика показателей временной и спектральной ВСР в нашем исследовании может быть обусловлена данным эффектом. Снижение показателей ВСР и смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний при лечении фуросемидом, по-видимому, связано с его побочным эффектом, проявляющимся активацией РААС [8]. Тотіуата Н. с соавторами в аналогичном исследовании сравнивали влияния фуросемида и азосемида на показатели вариабельности ритма сердца. Они показали, что короткодействующий петлевой диуретик фуросемид оказывал более выраженное негативное влияние на показатели вариабельности ритма сердца: SDNN и RMSSD были достоверно ниже в группе пациентов, получавших фуросемид. Авторы объясняют эти изменения более выраженными изменениями гематокрита, объема циркулирующей крови и уровней ренина плазмы у пациентов группы фуросемида [9]. Как известно, снижение показателей ВСР является мощным и независимым фактором, ассоциированным с повышением летальности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [6, 10]. В связи с этим, при оди- наковой клинической эффективности фуросемида и то-расемида в лечении ХСН положительное влияние то-расемида на временные и частотные показатели ВСР делает его более предпочтительным препаратом, позволяя наряду с улучшением качества жизни пациентов с ХСН модифицировать один из неблагоприятных факторов. Полученные нами ранее данные показывают влияние и других классов препаратов на показатели ВСР [11]. Указанную динамику частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий у пациентов, получавших фу-росемид, можно объяснить как возможными электролитными нарушениями [3,8], так и вышеописанным негативным влиянием на вегетативную регуляцию ритма сердца. Уменьшение количества наджелудочковых и желудочковых аритмий у пациентов, получавших торасемид, вероятно, связано с отсутствием неблагоприятного влияния на электролитный состав [7], а также с улучшением временных и частотных параметров ВСР. При одинаковой клинической эффектив- Литература 1. Беленков Ю.Н. Мареев В.Ю. Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. М. ГЭОТАР-Медиа 2006. 2. Мухарлямов Н.М. Мареев В.Ю. Лечение хронической сердечной недостаточности. М. Медицина 1985. 3. Bratter D.C. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998 339(6): 387-95. 4. Cosfn J. Dfez J. TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure results of the TORIC study. Eur J Heart Failure 2002 4 (4): 507-13. 5. Brater D. Torasemide: pharmacokinetic and clinical efficacy - Eur J Heart Fail 2001 3 (Suppl G): 19-24. 6. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of European Society of Cardiology and North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 1996 17 (3): 354-381. 7. Yamato M. Sasaki T, Honda K. et al. Effects of torasemide in left ventricular function and neurohumoral factors in patients with chronic heart failure. Circ J 2003 67(5): 384-390. ности с фуросемидом указанные особенности торасе-мида делают его более предпочтительным препаратом в лечении пациентов ХСН, осложнившей течение ИБС. Заключение У больных ИБС, осложненной ХСН с проявлениями декомпенсации кровообращения, снижены временные и спектральные показатели ВСР со смещением вегетативного баланса в сторону преобладания симпатической нервной системы. Диуретическая терапия фуро-семидом приводит к изменению временных и спектральных показателей ВСР у больных ХСН со смещением вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний на сердце. Диуретическая терапия торасемидом приводит к улучшению временных и спектральных показателей ВСР. Указанные изменения вегетативной регуляции у пациентов, получавших фу-росемид, сопровождались возрастанием эктопической активности желудочков, а у пациентов, принимавших торасемид, - ее снижением. 8. Muller K. Gamba G. Jaquet F, Hess B. Torasemide vs. furosemide in primary care patients with chronic heart failure NYHA II to IV - efficacy and quality of life. Eur J Heart Fail 2003 5(6): 793-801. 9. Tomiyama H. Nakayama T. Watanabe G. et al. Effects of short-acting and long-acting loop diuretics on heart rate variability in patients with chronic compensated congestive heart failure. Am Heart J 1999 137 (3): 543-8. 10. Cygankiewicz I. Zareba W. Vazquez R. et al Risk stratification of mortality in patients with heart failure and left ventricular ejection fraction 35%. Am J Cardiol 2009 103 (7):1 003-10. 11. Шугушев Х.Х. Гурижева М.В. Василенко В.М. Влияние бронходилатато-ров на вариабельность ритма сердца у больных хронической обструктив-ной болезнью легких. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2007 4: 51-54. Поступила 02.02.2010 Принята в печать 07.04.2010 Источники: http://07kbr.ru//11/30/ministerstva-kbr/, http://vseoms.ru/index.php/site/viewMo/8681, http://rguts.ru/index.php?newsid=979, http://www.dslib.net/kardiologia/vlijanie-diureticheskoj-terapii-na-aritmii-serdca-i-jelektrokardiologicheskie.html, http://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-furosemida-i-torasemida-na-variabelnost-serdechnogo-ritma-i-zheludochkovye-aritmii-u-bolnyh-s-hronicheskoy-serdechnoy | |
| Просмотров: 1232 | |
| Всего комментариев: 0 | |